Medicina descentralizada (DeMed): cómo sobrevivir como médico y prosperar como paciente en un mundo con IA ubicua

Por Marcelo Rinesi

Considere su cuerpo como heredero de mil millones de años de reacciones químicas cada vez más obstinadas y autoajustables. «Estar vivo» no es un estado fijo: es lo que decimos cuando una multitud de bucles de retroalimentación, desde el metabolismo celular hasta el desarrollo infantil, funcionan dentro de unos límites que llamamos «vida.» Cada vez que uno de esos procesos se mueve en un sentido u otro -por ejemplo, el nivel de azúcar en sangre baja o la concentración de NAD+ en las células aumenta-, esto repercute en otros sistemas de forma que tiende a devolver las cosas a su cauce habitual.

Es una bolsa de chapuzas muy sofisticada y sólo parcialmente explorada, pero chapuzas son. Hay muchas cosas que no pueden manejar lo suficientemente bien como para seguir funcionando (y entonces morimos), e incluso en su mejor momento, su funcionamiento normal daña progresivamente esos mismos sistemas (algo que llamamos «envejecimiento») (y entonces morimos).

Afortunadamente, hemos desarrollado bucles externos de información-acción, por ejemplo los bucles «infección-antibiótico» y «colesterol alto-estatinas», que contribuyen, por limitados que sean, a mantener nuestros sistemas en un estado algo mejor durante un periodo de tiempo algo más largo.

Hay mucho que se puede decir, y lo hago a menudo, sobre lo que tenemos y lo que falta de conocimientos y herramientas, dónde están las lagunas y cuál es la mejor manera de abordarlas, pero quería hablar aquí de los problemas estructurales de este «bucle médico». Visto como un sistema de estabilización (es decir, de «mantenimiento de la vida») -una visión de la medicina como una forma de cibernética aplicada- tiene tres problemas distintos y graves.

• El flujo de información entre los distintos componentes es estrecho y esporádico. Salvo en el contexto específico de una enfermedad grave, el sistema médico sabe poco sobre un individuo concreto, y esta información se actualiza con poca frecuencia, ya sea a través de revisiones ocasionales o cuando el individuo se ve afectado por algo lo suficientemente grave como para notarlo. No somos mucho mejores a la hora de entender nuestro propio estado de salud: el sistema nervioso humano es muy, muy malo para detectar muchos problemas fisiológicos antes de que se conviertan en catastróficos.
• Las mayores concentraciones de conocimiento son las más alejadas en tiempo de respuesta del problema. Nuestra fisiología no «sabe» nada de medicina, nosotros podemos saber un poco más pero tenemos mucha menos información sobre nuestro cuerpo, y las instituciones médicas saben mucho pero tienen un acceso lento y estrecho a nuestra información fisiológica. Las reacciones más rápidas son gestionadas por los componentes menos preparados del sistema, lo que se aplica también a los aspectos logísticos de estas respuestas.
• Responsabilidad sistémica, o lo que podríamos llamar atención, también está muy mal distribuida con respecto a la activación del acceso a los conocimientos y las herramientas médicas. Nuestros cuerpos están, para seguir con este mapa unificado, 24 horas al día, 7 días a la semana, en el negocio de mantenerse vivo, pero un hígado no puede obtener una consulta médica si no es a través del proceso radical de desencadenar una emergencia médica. Un médico puede tener todos los conocimientos y herramientas pertinentes, pero sólo interactúa con nosotros en caso de consulta deliberada o de emergencia. Nosotros, suspendiendo por un momento el concepto de unidad psicobiológica, somos los que tenemos la mayor responsabilidad de iniciar el acceso a los recursos médicos, pero no tenemos mucha información fisiológica, no tenemos muchos conocimientos para interpretarla, y no tenemos tiempo. Nuestras vidas personales están organizadas en torno a la suposición de que la mayor parte del tiempo nuestros cuerpos funcionan lo suficientemente bien por sí mismos (hay suposiciones ahí sobre «normalidad» y «discapacidad» que definitivamente merecen ser analizadas, pero este no es el lugar), así que, salvo en caso de emergencia, no es algo a lo que se supone que tengamos que prestar atención.

Estos desajustes estructurales no son accidentales. Son adaptaciones razonables a los costes cognitivos e informativos. Mientras el conocimiento y la atención sólo podían estar activos en los seres humanos y eran caros de replicar, tenerlos centralizados en expertos tenía sentido, incluso a costa de una menor eficacia; de ahí la conveniencia de un «médico real» como ventaja de la gobernación o la riqueza en muchas culturas.

Además de ser ineficaz en términos de resultados individuales, esta estructura también es perjudicial para la práctica médica como actividad. La mayoría de los médicos se ven obligados a realizar múltiples tareas con demasiados pacientes, sin prestar a cada uno de ellos toda la atención que desearían, trabajando sin la información completa que saben les llevaría a obtener resultados óptimos, y con menos tiempo y recursos para la mejora continua de lo que la velocidad del progreso científico justifica.

El modelo tradicional de costos cognitivos anterior a la informática hacía inevitables estos desajustes, pero la oferta de recursos cognitivos está experimentando una explosión exponencial. El impacto completo de la IA en la medicina no puede entenderse completamente sin considerar cómo reduce exponencialmente el coste marginal de los conocimientos médicos de un nuevo doctor y el coste marginal de la hora de atención de un doctor.

Este último es el cambio más sutil pero más importante. Consideremos el aumento de las ahora casi ubicuas cámaras de seguridad: no fue impulsado por ningún nivel particular de inteligencia en estas, sino por el hecho de que vigilan todo el tiempo, y aunque nadie esté mirando a través de ellas ahora, su atención y memoria son implacables. Esto cambió la dinámica de la seguridad de manera que modificó incluso nuestra comprensión cultural del espacio, esencialmente, a través de la producción masiva de atención.

Entonces, ¿cómo sería una medicina des- (y desde el punto de vista de los pacientes, re-) centralizada? Desde luego, no sería lo mismo que la práctica «centrada en el paciente» tal y como se entiende actualmente, que consiste en cambiar prácticas dentro de la distribución estructural existente de conocimientos, atención y herramientas.

Veo dos elementos clave, ambos aún en fase de desarrollo, que caracterizan esta nueva estructura. El primero sería una especie de motor personal de atención -se lo puede imaginar como una app, pero no es necesario- programado exclusivamente con el objetivo de mantenerte lo más saludable posible. Esto no es lo mismo que ofrecer conocimientos o consejos sobre salud, facilitar los turnos médicos, o ayudar a adquirir medicamentos; todas estas son acciones relevantes, pero en los sistemas existentes son iniciadas en su mayoría por el usuario y construidas en torno a bucles de control muy diferentes. Una analogía pertinente sería la curación algorítmica en las redes sociales: el usuario no tiene que decirle a la plataforma lo que le interesa, ni pedirle consejos sobre qué leer o ver. El sistema está construido para mantenerte implacablemente (si fuera un humano, diríamos «psicóticamente») para poder vender más anuncios, sin y a veces a pesar de lo que quieras. Así que imagine ese mismo nivel de dedicación inhumana centrado en adquirir constantemente toda la información posible sobre su fisiología de cualquier fuente disponible, cruzándola con los últimos conocimientos médicos, y haciendo todo lo que pueda automáticamente -y sugiriéndole y explicándole con entusiasmo las cosas que no puede hacer por sí mismo- para ayudarle a mantenerse lo más sano posible. Cada persona tendría un médico privado 24 horas al día, 7 días a la semana, que nunca duerme, al igual que la mayoría de nosotros tenemos un biógrafo personal 24 horas al día, 7 días a la semana, que nos sigue a todas partes (queramos o no).

Esta última observación apunta a uno de los requisitos clave para este tipo de programa, y de hecho para cualquier sistema de software: ¿Para quién trabaja? ¿En torno a qué intereses está programado? Hoy en día, en el caso arquetípico son primero los fundadores de una empresa, luego los accionistas en general, luego los anunciantes, luego, tal vez, los usuarios, siempre respetando las prioridades de nivel superior. La cultura y la política han comenzado a adaptarse a esto, desarrollando un nivel más saludable de escepticismo que sin duda tendrá un impacto en el desarrollo futuro de los sistemas médicos.

Esta es una cuestión en la que las instituciones médicas tienen una ventaja sobre las grandes empresas tecnológicas: el sistema sanitario, al menos una parte de él, en algunos países, tiene todavía un nivel de confianza social que las empresas tecnológicas han perdido en cierta medida, y por lo tanto estarían mejor situadas para construir estos sistemas, aunque están siendo más lentas de lo ideal en darse cuenta de que deben hacerlo, y de qué y cómo construir. Se trata de una ventaja reputacional que están rápidamente perdiendo, pero que sigue siendo importante.

El segundo elemento clave para que la medicina descentralizada funcione sería un ecosistema de recursos médicos especializados, que incluya cosas como sistemas expertos e infraestructuras de acción avanzadas, a los que pueda recurrir ese motor de atención sin tener que pasar por los cuellos de botella actuales. Aquí, los recientes desarrollos en protocolos criptográficos y logística de nueva generación serán de gran valor: la medicina tiene que estar estrechamente regulada por su propia naturaleza, pero el individuo puede estar protegido de la sobrecarga de tiempo y complejidad mediante el uso de modernas arquitecturas distribuidas.

Así que tenemos un mundo en el que su app médica (digamos, desarrollada por una red de hospitales públicos de investigación) le empuja a hacerse sus controles de sangre regulares, gestionando automáticamente los procesos de agendado y autorización, analiza los resultados consultando con sistemas expertos certificados criptográficamente en el contexto del resto de su expediente médico y el consenso científico actual, y compra para usted los medicamentos genéricos de mejor precio para que se los envíen a su casa cuando los necesite, todo ello manteniéndole totalmente informado y en control, pero sin exigirle que microgestione el proceso.

¿Es este un mundo en el que el médico individual tiene algún papel que desempeñar?

Creo que sería el mejor de los mundos posibles para un médico individual. Al eliminar la necesidad de realizar actividades rutinarias, les permitiría centrar más su atención en los casos señalados por el sistema como más difíciles o delicados, así como en el estudio y la mejora de los procesos clínicos en sí mismos y, esto es clave, en agregar al sistema nuevos conocimientos y perspectivas. Al igual que la actual generación de administradores de sistemas combina la investigación, el desarrollo de herramientas, y el análisis de casos concretos en una única disciplina de mejora constante a una velocidad, escala y nivel de detalle antes impensables, la próxima iteración de la práctica médica será híbrida, en la que se prestará atención constante a cada persona, con lo que o quién le presta atención variando de acuerdo a sus necesidades, pero siempre con todo el conjunto de conocimientos y herramientas contemporáneos a su disposición. También sería un sistema médico más eficiente en cuanto a recursos, un requisito clave dada la velocidad a la que envejecen la mayoría de las sociedades y el todavía lento desarrollo de tratamientos contra los mecanismos de raíz de las enfermedades relacionadas con la edad.

Si suena como un mundo extraño, no es tanto por su nivel de vigilancia constante y autogestión algorítmica -hemos llegado a asumirlo como algo casi predeterminado-, sino más bien porque todavía no estamos familiarizados con la idea de que estas herramientas puedan desplegarse, por así decirlo, desde nuestro punto de vista. La mayoría de las veces conocemos la inteligencia artificial sólo como parte de una infraestructura de dudosa confianza con la que interactuamos por comodidad o por falta de opciones, y construida, por muy imperfectamente que se implemente, en torno a intereses muy distintos de los nuestros. Descentralizar la inteligencia artificial no como una simple infraestructura o herramienta, sino como una extensión de nuestras posibilidades personales -una forma de ciborgización autodirigida no menos significativa por ser psicológica en lugar de física- supondría un cambio igualmente sísmico en nuestra percepción del mundo y nuestra experiencia del mismo.